一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-{******
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-DDFW-2025-677491
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
******街道天都印刷厂
******街道和平东街东段路南
联系方式：******
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 卫生监督协管饮用水卫生安全巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 2 | 公共场所巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 3 | 卫生监督协管服务非法行医非法采血巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 4 | ******学校卫生巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 5 | 健康帮扶对象慢性病患者签约服务诚信协议书,采购数量：4000.0000; | 4,000(份) | ￥0.18 | ￥720.00 | 按照要求验收 |
| 6 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：48.0000; | 48(本) | ￥7.00 | ￥336.00 | 按照要求验收 |
| 7 | 乡村医生签约服务协议书（三联）,采购数量：100.0000; | 100(本) | ￥11.00 | ￥1,100.00 | 按照要求验收 |
| 8 | 诊断书,采购数量：13.0000; | 13(本) | ￥12.00 | ￥156.00 | 按照要求验收 |
| 9 | 卫生监督协管服务服务食源性疾病巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 10 | 收据,采购数量：22.0000; | 22(本) | ￥3.00 | ￥66.00 | 按照要求验收 |
| 11 | 职业卫生监督协管巡查信息表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 12 | 卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）,采购数量：12.0000; | 12(本) | ￥14.00 | ￥168.00 | 按照要求验收 |
| 13 | 健康体检表,采购数量：60.0000; | 60(本) | ￥16.00 | ￥960.00 | 按照要求验收 |
| 14 | 卫生监督协管现场检查记录（非法行医和非法采供血）,采购数量：12.0000; | 12(本) | ￥14.00 | ￥168.00 | 按照要求验收 |
| 15 | 65岁及以上老年人体检明细卡,采购数量：42.0000; | 42(本) | ￥4.00 | ￥168.00 | 按照要求验收 |
| 16 | 严重精神障碍患者随访服务记录表,采购数量：12.0000; | 12(本) | ￥9.00 | ￥108.00 | 按照要求验收 |
| 17 | 糖尿病患者随访服务记录表,采购数量：16.0000; | 16(本) | ￥9.00 | ￥144.00 | 按照要求验收 |
| 18 | 卫健医保部门健康帮扶工作政策宣传单,采购数量：5000.0000; | 5,000(张) | ￥0.15 | ￥750.00 | 按照要求验收 |
| 19 | 高血压患者随访服务记录表,采购数量：52.0000; | 52(本) | ￥7.00 | ￥364.00 | 按照要求验收 |
| 20 | 指导记录,采购数量：40.0000; | 40(本) | ￥12.00 | ￥480.00 | 按照要求验收 |
| 21 | 检查记录,采购数量：12.0000; | 12(本) | ￥14.00 | ￥168.00 | 按照要求验收 |
| 22 | 老年人中医药健康管理服务记录表,采购数量：26.0000; | 26(本) | ￥12.00 | ￥312.00 | 按照要求验收 |
| 23 | 托幼机构巡查记录表,采购数量：8.0000; | 8(本) | ￥17.00 | ￥136.00 | 按照要求验收 |
| 24 | 中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识）,采购数量：40.0000; | 40(本) | ￥10.00 | ￥400.00 | 按照要求验收 |
| 25 | 化验申请单,采购数量：80.0000; | 80(本) | ￥4.00 | ￥320.00 | 按照要求验收 |
合同金额： 7,840.00元，大写(人民币)：柒仟捌佰肆拾元整
履约期限：2025年07月24日至2025年08月02日
履约地点：/
采购方式：电子卖场
七、合同签订日期
2025年07月24日
八、合同公告日期
2025年07月24日
九、其他补充事宜
无
合同附件：
******卫生院
2025年07月24日
